Название документа
"КонсультантПлюс: Аналитический обзор от 28 декабря 2010 года
Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
Источник публикации
Обзор подготовлен специалистами АО "Консультант Плюс".
Примечание к документу
Текст документа
КонсультантПлюс: АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ОТ 28 ДЕКАБРЯ 2010 ГОДА
Исключительные права на представленный обзор принадлежат АО "КонсультантПлюс".
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОТ 29.11.2010 N 326-ФЗ
"ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - действующий Закон) с 01.01.2011 утрачивает силу. Вместо него с того же дня вступает в силу Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), кроме отдельных положений, вступающих в силу с 01.01.2012. Положения рассматриваемого Закона существенным образом изменят систему оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ. Кроме того, реформирована вся система взаимодействия между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
В отличие от действующего Закона Федеральный закон N 326-ФЗ не регулирует деятельность по организации добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование с 01.01.2011 будет осуществляться в соответствии с требованиями Гражданского кодекса РФ и Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации".
Субъекты и участники системы обязательного
медицинского страхования
Федеральный закон N 326-ФЗ в соответствии со ст. 1 и ст. 9 определяет правовое положение и регулирует деятельность следующих лиц:
- субъекты ОМС:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС);
- участники ОМС:
1) территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее - территориальные фонды);
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС. Между указанными лицами договор ОМС не заключается, правовые отношения возникают в силу закона. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая.
А) Застрахованные лица
Статья 10 Федерального закона N 326-ФЗ содержит исчерпывающий перечень лиц, застрахованных в системе ОМС. К ним отнесены граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства:
1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;
2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);
3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
5) неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;
г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
ж) иные не работающие по трудовому договору граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
Застрахованными лицами не считаются высококвалифицированные специалисты и члены их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации", а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах".
Б) Страхователи
Страхователями для работающих граждан являются:
1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (в том числе юридические и физические лица, независимо от признания их индивидуальными предпринимателями);
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.
Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ.
В) Страховщик и территориальные фонды
В соответствии со ст. ст. 12, 13 Федерального закона N 326-ФЗ страховщиком по ОМС является ФОМС в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальные фонды в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС.
Согласно ч. 2 ст. 4 действующего Закона страховщиком является страховая медицинская организация, которая заключает договоры ОМС со страхователями. Таким образом, ФОМС и территориальные фонды после вступления рассматриваемого Закона в силу будут непосредственно участвовать в страховых правоотношениях по ОМС.
Г) Страховая медицинская организация
Как было указано выше, страховые медицинские организации с 01.01.2011 утрачивают статус страховщика по ОМС. Однако в соответствии с положениями ч. 1 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ они смогут осуществлять отдельные полномочия страховщика по ОМС при реализации своих прав и обязанностей в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в частности, будут выдавать полисы ОМС).
Согласно ч. 10 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Такая организация должна иметь лицензию, выданную Росстрахнадзором (ч. 1 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ).
Согласно ч. 9 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации должны публиковать на собственных официальных сайтах в сети Интернет, в средствах массовой информации или иными способом следующую информацию:
- о своей деятельности,
- о составе учредителей (участников, акционеров),
- о финансовых результатах деятельности,
- об опыте работы,
- о количестве застрахованных лиц,
- о количестве медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ,
- о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи,
- о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи,
- о правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации,
- о порядке получения полиса ОМС,
- об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ.
В соответствии с ч. 11 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ, если на территориях субъектов РФ отсутствуют организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности организаций, включенных в указанный реестр.
Д) Медицинские организации
Изменилось правовое регулирование деятельности медицинских организаций, участвующих в программе ОМС.
В соответствии с ч. 1 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся:
1) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
Такие организации должны иметь право на осуществление медицинской деятельности и быть включены в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (ч. 1 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ).
Наиболее важное изменение касается порядка включения медицинских организаций в соответствующий реестр.
Согласно ч. 2 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Территориальный фонд не вправе отказать во включении в реестр. Таким образом, Федеральным законом N 326-ФЗ устанавливается уведомительный порядок включения медицинских организаций в программу ОМС.
В ст. 22 действующего Закона предусматривается разработка территориальных программ ОМС органами государственной власти субъектов РФ, включающая в себя, в частности, утверждение перечня медицинских учреждений, работающих в системе ОМС ("Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи", утвержденные Минздравом РФ N 2510/9257-01 и ФОМС N 3159/40-1 28.08.2001).
В соответствии с ч. 3 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ реестр медицинских организаций будет вестись Территориальным фондом, размещаться в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может быть дополнительно опубликован иными способами.
Медицинской организации, включенной в реестр, в течение года, в котором она осуществляет деятельность в сфере ОМС, положениями ч. 4 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ запрещается выходить из числа организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Исключение составляют случаи:
- ликвидации организации,
- утраты права на осуществление медицинской деятельности,
- банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев.
Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.
Система договоров в сфере ОМС
Федеральный закон N 326-ФЗ существенным образом изменил систему договорных связей между субъектами и участниками ОМС (см. схему N 1), по сравнению с правилами, установленными действующим Законом (см. схему N 2).
А) Договор страхования и полис ОМС
В соответствии с п. 1 ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Однако Федеральным законом N 326-ФЗ прямо не предусматривается заключение договора ОМС в такой форме. Обязательственные отношения между страхователем, страховщиком и застрахованными лицами складываются непосредственно в силу закона.
В Гражданском кодексе РФ предусматривается, что договор страхования может заключаться путем выдачи полиса страховщиком, тогда как в Федеральном законе N 326-ФЗ установлено, что полис ОМС выдается страховой медицинской организацией.
В Федеральном законе N 326-ФЗ не разъясняется правовая природа полиса ОМС. Статья, содержащая правила выдачи полисов ОМС, находится в разделе о персонифицированном учете в сфере ОМС. В соответствии же со ст. 7 действующего Закона полисы ОМС выдаются застрахованным гражданам РФ страховщиками по договорам ОМС.
В ст. 45 Федерального закона N 326-ФЗ предусматривается, что полис ОМС обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте в соответствии со ст. 23 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Б) Выбор медицинской организации и страховой медицинской организации
Как следует из положений ч. 1 ст. 16 Федерального закона N 326-ФЗ, застрахованное лицо обладает максимально широкими правами по выбору страховой медицинской организации и медицинской организации для оказания услуг по ОМС. Предусматривается, что застрахованные лица имеют право:
1) получить бесплатную медицинскую помощь от медицинских организаций при наступлении страхового случая:
а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС;
б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;
2) выбрать страховую медицинскую организацию;
3) заменить страховую медицинскую организацию, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС;
4) выбрать медицинскую организацию из всех, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.
Выбор и замена страховой медицинской организации осуществляются застрахованным лицом либо его представителем путем обращения в выбранную организацию. Предусматривается, что список таких организаций будет публиковаться в сети Интернет на официальном сайте территориального фонда или иным способом.
Таким образом, главное для застрахованных лиц нововведение заключается в том, что медицинские и страховые медицинские организации теперь не определяются по договоренности со страхователями (как это предусмотрено в действующем Законе), а выбираются на альтернативной основе самими застрахованными лицами. С 01.01.2011 страхователи (плательщики страховых взносов) более не смогут определять страховые медицинские организации для застрахованных лиц, а медицинские организации смогут конкурировать между собой за привлечение клиентов - застрахованных лиц. Последние вправе менять страховые медицинские организации и, соответственно, сотрудничающие с ними медицинские организации ежегодно - с 1 по 10 ноября.
В) Договор о финансовом обеспечении ОМС
В соответствии с ч. 5 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС. Согласно данному договору страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями территориальной программы ОМС за счет предоставленных ей территориальным фондом целевых средств.
Денежные средства предоставляются по заявке страховой медицинской организации, исходя из расчета на количество застрахованных в данной организации лиц. Объем выделяемых денежных средств определяется в соответствии с тарифом, который утверждается уполномоченным государственным органом субъекта РФ, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, медицинских организаций и профсоюзов медицинских работников (ч. 2 ст. 30 Федерального закона N 326-ФЗ).
Если необходимо предоставить дополнительные денежные средства вследствие изменения объективных обстоятельств, Территориальный фонд принимает решение о предоставлении дополнительных целевых средств или об отказе в этом после изучения отчета страховой медицинской организации об использовании целевых средств и проведения проверки с целью выяснения причин недостатка выделенных средств (ч. ч. 7 - 9 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ). Срок проверки не может превышать 10 дней с момента обращения страховой медицинской организации.
Территориальный фонд отказывает в предоставлении дополнительного объема целевых средств при выявлении следующих обстоятельств:
1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;
2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств;
3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.
За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных ей за период, в течение которого установлены данные нарушения. Это установлено ч. 13 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ.
Кроме того, Федеральный закон N 326-ФЗ в ч. 14 ст. 38 предусматривает, что территориальный фонд в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.
Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с Росстрахнадзором.
Г) Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
Выбирая страховую медицинскую организацию, человек, застрахованный в системе ОМС, тем самым выбирает и сотрудничающие с ней медицинские организации. Правовые связи между страховой медицинской и медицинскими организациями закрепляются при заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
В соответствии с ч. 5 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.
Согласно ч. 2 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ по указанному договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить в соответствии с установленными тарифами.
При этом в состав указанного тарифа будут включаться все статьи расходов медицинских организаций, за исключением капитальных вложений и приобретения дорогостоящего медицинского оборудования. Этим нормы Федерального закона N 326-ФЗ отличаются от действующего законодательства (ст. 22 действующего Закона и разд. 5 Постановления Правительства РФ от 02.10.2009 N 811 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год").
За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по данному договору, страховая медицинская организация из собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.
Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с Росстрахнадзором.
Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по ОМС
Контроль качества оказания услуг медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями в сфере ОМС, в соответствии с положениями гл. 9 Федерального закона N 326-ФЗ, предполагается осуществлять в трех направлениях:
1) медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам и тарифам на оплату медицинской помощи;
2) медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;
3) экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Указанные экспертизы проводятся врачами-экспертами, имеющими опыт работы по врачебной специальности от пяти и от десяти лет для медико-экономической экспертизы и для экспертизы качества медицинской помощи соответственно и прошедшими специальную подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. К врачам-специалистам по экспертизе качества медицинской помощи в ч. 7 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ установлены также дополнительные требования. Названные эксперты должны быть включены в территориальные реестры качества медицинской помощи.
Контроль осуществляется по инициативе ФОМС, территориального фонда и страховых медицинских организаций.
Контроль в отношении страховых медицинских организаций осуществляется по инициативе территориального фонда.
В соответствии со ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам проведения контрольных мероприятий и экспертиз, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию либо уменьшению оплаты медицинской помощи. Также на медицинскую организацию может быть наложен штраф или могут быть применены иные санкции в соответствии с заключенным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Акты страховой медицинской организации, принятые по результатам проведения контрольных мероприятий и экспертиз в отношении деятельности медицинских организаций, могут быть обжалованы в территориальном фонде путем составления претензии в течение 15 рабочих дней с момента получения указанного акта. Территориальный фонд в течение 30 дней рассматривает поступившую претензию и подтверждающие материалы и проводит повторные контрольные мероприятия. При несогласии с решением территориального фонда в ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрен судебный порядок обжалования.
Порядок обжалования актов, принятых в результате проведения контрольных мероприятий и экспертиз в отношении страховых медицинских организаций, в Федеральном законе N 326-ФЗ не установлен.
Информация предоставлена компанией "КонсультантПлюс"